Consulta de Presupuesto Si necesita solicitar un presupuesto, complete este formulario con sus datos y nuestras ejecutivas le responderán a la brevedad. Le informamos que para solicitar su presupuesto, debe tener la Orden Médica, otorgada por su profesional tratante. Datos del paciente RUT: - * Nombres: * Apellido Paterno: * Apellido Materno: * Teléfono: - * Celular: - * E-mail: * Previsión: Banmedica Colmena Golden Cross Consalud Cruz Blanca Fonasa Libre Elección Fundacion- Bancoestado JEAFOSALE Nueva MasVida Particular Sistema de Salud Fuerza Aerea de Chile Vida Integra Vida Tres * Médico tratante: Teléfono Médico Tratante: Fecha probable de hospitalización: dd/mm/aaaa * Código de la intervención: Nombre de la intervención: Habitación Individual Mediterranea Habitación Doble Habitación Individual Colon Habitación Doble Medico-quirurgico Marque una o varias. * Campos obligatorios